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挣扎与希望——农村女性视角下的乡村医疗

强化农村公共卫生服务加强慢性病综合防控,大力推进农村地区精神卫生、职业病和重大传染病防治。完善基本公共卫生服务项目补助政策, 加强基层医疗卫生服务体系建设,支持乡镇卫生院和村卫生室改善条件。 加强乡村中医药服务。开展和规范家庭医生签约服务,加强妇幼、老人、 残疾人等重点人群健康服务。倡导优生优育。深入开展乡村爱国卫生运动。

—— 2018年中央一号文件《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》


改革开放40多年来, 经济社会变化日新月异,乡村的方方面面同样发生了翻天覆地的变化。乡村振兴战略要求产业兴旺、生态宜居、乡风文明、治理有效、生活富裕,而这一切蓝图愿景的基础在于农民生而为人的个体,与之相应的民生问题理应备受关注。本文从农村女性与医疗工作者的角度观察并记录了近四十年间D村医疗环境和教育状况的变化,从微小处表现真实的乡村生活。


80年代之前的乡村医疗

D 村,是笔者的家乡,依稀记得小时候随奶奶和爷爷在此居住过半年,印象依然停留在那年春节的除夕夜。

回溯到1958年,D村大约有500人,临近黄河滩区,农田面积少,人均耕地不足2亩,又遭受连年自然灾害,原本就毫无积蓄的日子变得更难过。幸好后来,国家响应“备战、备荒、为人民”的号召,举国大力发展农业生产,全力解决人民吃穿用问题。有幸寻访到一位从邻村嫁来D村的张奶奶。

在那个年代多数人依然无法吃饱,收获的粮食需要全部上交生产队,等大队上缴国家后将剩余部分重新下发给每家每户。在如此窘迫的生活环境下,村民们对“生病、治病”等相关事情没有任何概念。假如身体出现不舒适,只会在家中等待自愈或死亡。当时,村中有一位老中医,就是大家常说的“赤脚医生”,开了一家很小的诊所,不懂西医,只会配中药,虽然力量薄弱,但依然为乡村百姓解决了一些问题。如此情况下, 在全国范围内,出现了由广大农民自发创建的农村合作医疗制度,加上政府的有力支持、赤脚医生的积极参与,组织迅速发展壮大,极大地改善了农村医疗卫生服务体系状况。

挣扎与希望——农村女性视角下的乡村医疗

70年代前后,是我国乡村医生数量的鼎盛时期,人数达500多万人,其中赤脚医生180万人,卫生员350万人,还有接生员70多万人,队伍规模远远超过当时卫生部门拥有的卫生人力总量(220万卫技人员)。张奶奶的老伴儿毕业后便回到乡镇公社医院上班,作为为数不多的接受过正规训练的卫技人员,工作量大、工作要求高,几年后工资从29.5元/月慢慢涨到45元/月。随着三个孩子的降生,家中只有张奶奶1人干农活,1个人的工分无法养活4个人,粮食亩产非常少,市场上的粮食价格比较高,张奶奶的老伴儿就拿着工资到生产队去买粮食。张奶奶和老伴儿就像是当年许多农村家庭和医务人员的缩影,虽然生活不富足,偶有缺衣少食,但从此便不再受饿了。


20世纪初的乡村医疗

1982年,在党和国家的号召下,包产到户正式合法化。D村的村民终于可以自主经营部分土地,房前屋后,点瓜种豆,产权改革释放了农户家庭高效配置资源的积极性,全村1300亩耕地从此被高效经营起来。为了提高产量,农户不再单纯施用家禽有机肥、黄豆渣和芝麻渣,逐渐改为使用磷肥等各种化肥;由于农业基础设施不断得到改进,村庄临近水源,挖沟、修渠,修建灌溉设备;筛选优良的种子,县域提供科学指导,粮食产量逐渐上升,从200斤/亩涨到600斤/亩。虽然村民依然需要按土地面积上缴公粮,但和之前相比上缴量较少,大多数余粮可以拿到市场售卖,也可留下自用。即使多年后想起来,张奶奶还能笑得眼睛眯起来:“这是一件天大的好事啊,全家人终于不用再为口粮发愁了,还能存住粮食呢!”

挣扎与希望——农村女性视角下的乡村医疗

1979 – 1987年,D村的人口达到600多人,多数村民已经不需要为吃饱绞尽脑汁,生活还算过得去,但依然没有种田以外的收入渠道和多余的储蓄资产,村里最富有的家庭资产也不超过200元。张奶奶指着眼前的砖瓦房说,“想当初住了30多年的土屋,才盖起这红砖瓦房,也正是分家后,妇女在家庭中的地位逐渐提高,甚至独当一面操持家务和农活。”

我国人口快速增长,一方面与稳定的粮食供给有关,另一方面与日渐改善的农村医疗卫生服务状况有关,新生儿死亡率降低,病患救治率上升。1985年,全国乡镇卫生院床位72.06万张,全国村卫生室个 数为 77.77 万个,设卫生室的村数占行政村数 87.4%,其中村办卫生室 30.55 万个,私人办村卫生室32.39万个;1990年,全国乡镇卫生院床位72.30万张,全国村卫生室数量上升为80.39万个,其中村办数量减少至36.61万个,而私人办卫生室涨至38.18万个。D村的小中药铺也变成了有西药的卫生所,可以看病、卖药、打针和输液。村里的医疗卫生服务环境改善得益于政策扶持,但实际成效如何仍与村民意识和素质息息相关。

挣扎与希望——农村女性视角下的乡村医疗

1949—2016 年全国人口数量

资料来源:《中国统计年鉴》

20世纪80年代中期至20世纪末,中国农村的乡村医生转入平稳发展时期,乡村医生数量从1986年的64万人增至1998年的99万人,增长50% 左右,但同期卫生员从65万人降至34万人左右,12年渐渐少了一半。这一巨大变化主要是因为卫生员需要通过反复培训,使得大量卫生员通过乡村医生资格考试,取得了乡村医生证书及颁发行医执照,本质是考核体制带来的“门槛效应”。随着国家对卫生服务事业的发展,城镇居民越来越重视自身与家庭成员的健康,而农村居民的信息源相对闭塞,医疗知识与意识并没有太多变化。张奶奶说:“多数村里‘身体不舒服的人’不知道自己病了, ‘感觉自己病了的人’不去看病。”这种状况直到20世纪末才得到一点改变。

1992年,张奶奶的老伴儿退休后,回村里开了一家临街的小诊所,给邻里们抓点药、看看日常疾病,中西医结合,治病售药的价格公道,远近乡镇口碑很好。现在农民对于儿女教育的重视有增无减,“重男轻女”的陋习慢慢消失,90年代出生的孩子基本上都能得到上小学、初中,甚至高中的机会。“男女平等”等思想的宣传使妇女地位得到进一步提高。

在医疗需求方面,农村女性作为家庭生活的主要操持者,她们的自我保健与家庭保健的意识依旧非常淡薄,尚未认识到疾病防范的重要性,更不用说思想陈旧的老人和心思不够细腻的丈夫。大多数妻子的生活重心在家庭、孩子和丈夫身上,无暇顾及自身健康,很少有人主动到医院做身体检查,感冒等常见疾病主要依赖乡间诊所。即使少数人了解重大疾病症状,但由于初期不影响日常生活,多数人还是选择去诊所输液缓解身体疼痛,并未真正重视病情,加上高额的医疗费用,更是避之不及。医疗工作者说,虽然国家鼓励并支持县域保健机构定期下乡提供免费健康普查,现实却是受限于经费,项目时断时续。


新时代的乡村医疗和教育

2003 年,村里唯一一条临街路铺上了沥青,笔直又平坦,来往交通和出行更加方便。随着“家电下乡”补贴政策的普及,90%的农村家庭用上了彩色电视机,信息传递更加快速,越来越多的人可以获取到外地就业信息,青壮年纷纷外出务工,也因此开始出现留守妇女和儿童。

随着社会发展,土地已经不再是村民唯一的资产来源,人们的生活从温饱基本线已经提高到“体面”需求阶段,而生活水平与社会服务各个方面都息息相关,其中,公共卫生服务作为社会保障体系尤为重要,“因病致贫”等情况在乡村屡见不鲜。公共卫生服务方面,国家逐渐开展各类医学技术免费培训项目,大力扶持县级医疗机构;医疗机构开始重视提高医疗工作者的技术水平,医生们得以有机会到省、市高级医院学习和培训;各机构的医疗设备跟着升级换代;更重要的是“新型农村合作医疗制度”的确立及实施,使得村民们看病花钱有了更多保障。事实上,整体就医费用相对较低的情况下,村民们没有体检、保健和就医意识是致命的问题;虽然县级及以下的医疗资源和医疗条件整体较差,医生队伍的资质和水平普遍较低,而患者仍然比较依赖县级医院和县级以下的卫生院,极少有人愿意到市级医院寻求救治。

挣扎与希望——农村女性视角下的乡村医疗

公共保障政策的支持和宣传尤为重要,从根本上提高乡村居民的意识与观念却不是一朝一夕的简单事。2004年,张奶奶的邻居霞姐在医院顺利分娩,家人希望他一生快乐,取名叫乐乐。他本是一个足月生产的正常男婴,但14天后突发高烧。作为一个农村妇女,霞姐缺乏孕产常识,无法判断自己的身体情况;乐乐的爸爸和奶奶按照以往的经验,认为小病不需要过多在意。最终,多种原因造成乐乐持续高烧3天,而且只在家中或乡村卫生室就医,并没有好转的迹象,等送到市人民医院检查后,才发现乐乐的大脑已经受到非常严重的损伤。由于经济条件有限,没能及时在早期对孩子进行医疗救治,导致最终确诊为脑瘫。此后12年间,便一直是我初次见到乐乐的那一幕:一个无法行走,站在钢筋框架笼子车中的小男孩,整日与小铁车待在一起,铁网范围内“席地而坐”。脑瘫患儿的康复治疗不仅需要花费大量金钱,还需要耗费大量的精力,本就不富裕的家庭条件使得霞姐只能慢慢放弃康复治疗,任其自然生长。

2006年,霞姐再次怀孕。此时的霞姐和家人都没有产检意识,甚至在乡村卫生室劝说去产检的情况下依然缺乏对产检的重视,导致婴儿在母亲体内时间太久,超过预产期20天,直到感受到剧烈腹痛后才拨打120电话,加上急救车在赶往农村的路上时间拖延过久,致使霞姐临时在120急救车上分娩。由于医院病人多、医生少,到医院后婴儿并未及时得到全面的检查,在家人再三询问婴儿是否感染后,医生才发现病情的严重性。住院3天后,儿科大夫会诊发现婴儿得了吸入性肺炎,随即转入儿科病房治疗7天。没想到,被医生告知幼儿大脑缺血、缺氧,还需继续治疗,随后20天花费近3000元。对12年前的农村贫困家庭来说,这笔巨款已使没有稳定收入来源的家庭倾其所有。不幸中的万幸,由于治疗及时,妹妹健康长大,目前已经在读小学3年级。

虽然家庭经济条件并没有太多改善,但考虑到乐乐和家族的未来,2009 年霞姐家又降生一名男孩。霞姐在怀孕期间定期产检,足月分娩,弟弟身体健康。在农村,新生儿父母没有婴儿早教的概念和意识,忙于农活,无法兼顾培养孩子的事情,因此弟弟一直由奶奶来照看。令人震惊的是,弟弟直到3岁时还不能完整得说出一句话。在邻居们的议论和催促下,霞姐才意识到需要带弟弟到省级医院做检查,诊断结果显示:孩子听力有严重障碍,需要安装人工耳蜗。将近20万的高额医疗费用使得这个本就羸弱的家庭负债累累;虽然通过残疾人救助和民政局帮扶解决了部分费用,也仅仅是杯水车薪。安装人工耳蜗之后,霞姐带着弟弟离开家乡,去收费较低的私人聋哑学校接受训练和教育,一边打工,一边照顾弟弟。霞姐外出的2年间,乐乐和妹妹依然由年迈的奶奶照顾。期间,70多岁高龄的奶奶摔伤2次,幸好思维清晰,精神状态良好。乐乐爸爸在家里排行老三,没有文化和技术,常年在外地打工,农忙期间回家干活,没有稳定的收入,十几年来拆东墙补西墙,看似牢固的砖瓦房内一贫如洗。面对乐乐家的遭遇,笔者有点不敢相信其真实性,也了解这种多灾多难的贫苦家庭实属个例。

挣扎与希望——农村女性视角下的乡村医疗

需要关注的是,霞姐和家人“医疗卫生观念落后”的确是导致家庭医疗事故多发的重要原因之一。现实中,更多的农村家庭因女主人患病而致贫,甚至家破人亡。妇女作为家庭的重要成员,其教育程度、文化水平和身体健康程度等对家庭其他成员的各方面影响都非常大。自2009年,中国做出深化医药卫生体制改革的重要战略部署,确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位以来,新农合补贴不断提高。2017年,各级财政对新农合的人均补助标准达到450元,同时,国家与政府非常关注农村女性健康状况。县级妇幼保健机构的医务人员说,2016年国家出台针对县级以下妇女的连续三年的免费“两癌(宫颈癌和乳腺癌)”筛查政策,全县35~64岁之间的农村适龄妇女都可以免费接受体检,国家政策不仅支持免费检查,还会对疑似患者进行进一步复查,对确诊患者进行医疗费用补贴。虽然医疗机构和当地政府对此进行了大力宣传和支持,2016年实际仅有7225人接受了检查,较多的农村女性无法接受“妇女医疗保健”相关检查,也有部分人担心自己检查出癌症,无法面对巨额的治疗费用和社会心理压力。在第一年的检查结果中,仅有30%的疑似患者愿意接受进一步复查,在接受复查的患者中仅有10%愿意继续治疗。

截至2018年8月份,2018年已有近9000人接受了检查,接受检查的年长妇女明显比前两年增多,多数检查者的年龄分布于45~64岁。结果显示,疑似患者的比例比前两年明显升高,愿意复查与愿意接受治疗的患者比例也大幅度升高。整体来看,农村女性群体的保健、疾病预防意识有明显改观,这一变化对农村社会和农村家庭的发展会有极大益处。

通过对农村的深入调研,从农村女性的视角解读乡村医疗和教育的变化,笔者感触颇深。长期以来,国家在乡村医疗与教育两方面保持着持续政策关注与资金投入,基础设施建设得到巨大改善。调查发现,在看病买药方面,医疗环境越来越规范,惠及民生的政策切实落地,村民普遍反映已经非常快捷便利。 然而,在基础设施建设水平得到显著提升的同时,依然有更多突 出问题值得深思。从社会发展的角度,需要重视医疗和教育常识等知识的普及程度,重点加强农村群体对及时就医 和素质教育重要性的认识。从民族复兴角度来看,富含中华历史底蕴的传统文化不能被遗忘,农村作为文化传承的一个重要载体,需要振兴,更需要保护。不仅要保护生态环境,更要重视文化传播。全面提升国民生活水平与生存能力离不开医疗保健,更离不开学科教育和文化传承。


(本文节选自《博观稼穑2019》,内容有所删改。)

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